Как устанавливают внутривенный катетер?
Центральный венозный катетер (ЦВК) — это своего рода «магистраль» в венозной системе пациента. Он необходим, когда стандартного периферического доступа недостаточно: при инфузии агрессивных препаратов, невозможности "получить вену", гемодинамическом мониторинге, диализе, множественных несовместимых вливаниях, длительной терапии. Процедура установки требует точности, знания анатомии и понимания, когда и как выбирать конкретный доступ.
Типы установки центрального в/в катетера: выбор вены, методы введения
Центральный венозный доступ может быть организован через несколько анатомических зон:
- внутреннюю яремную вену,
- подключичную вену,
- бедренную вену.
Выбор вены зависит от состояния пациента, наличия сопутствующих устройств (например, трахеостомы, шейного воротника), риска инфицирования и тромбоза, а также предпочтений и опыта врача. Так, при экстренной необходимости быстро получить доступ у пациентов в шоковом состоянии, как правило, предпочитают бедренную вену, которая легко прощупывается и доступна. В плановых условиях чаще выбирают внутреннюю яремную — особенно справа, где венозный путь до сердца короче и прямее.
Центральные катетеры (линии) устанавливаются с помощью двух методов:
- по анатомическим ориентирам — место прокола и направление иглы определяют по внешним и пальпируемым анатомическим зонам тела пациента (костным выступам, ямкам, мышечным или сухожильным образованиям, пульсации артерий и т.д.) без использования приборов визуализации, например УЗИ или флюороскопии;
- под контролем УЗИ — позволяет видеть сосуд в реальном времени, повышает вероятность успешной установки с первой попытки и уменьшает число осложнений.
Установка центрального венозного катетера в подключичную вену по методу Сельдингера
Подключичная вена — предпочтительное место, когда требуется длительный доступ с низким риском инфекций. Катетер вводится в среднюю треть ключицы, где вена идёт под костью в непосредственной близости от верхушки лёгкого и подключичной артерии. Это делает процедуру технически сложной, особенно без ультразвука.
Метод Сельдингера, на котором основана современная техника установки - это метод введения катетеров в сосуды или полости под контролем направляющей струны (проводника).
1️⃣ Катетеризация начинается с выбора подходящей вены и 2️⃣ пункции ее тонкой иглой. Когда появляется венозная кровь, это подтверждает попадание в сосуд. 3️⃣ Через иглу в просвет вены аккуратно вводят гибкий проводник (струну). 4️⃣ Затем иглу осторожно извлекают, оставляя проводник внутри вены.
5️⃣ Далее по проводнику продвигают дилататор, чтобы расширить канал, и убирают его. 6️⃣ После этого катетер надевают на проводник и вводят в вену на нужную глубину. Во время процедуры обязательно контролируют гемодинамику пациента и сатурацию крови кислородом.
7️⃣ Проводник извлекают, катетер оставляют в вене и фиксируют на коже с помощью швов или специальных наклеек.
8️⃣ В конце катетер промывают физиологическим раствором, проверяя его проходимость, подключают к инфузионной системе или закрывают заглушками, накладывают стерильную повязку.
При установке важно постоянно контролировать проводник, избегая его потери в кровотоке.
Подключичный доступ часто выполняется без УЗИ (УЗИ дает возможность видеть сам сосуд), поскольку расположение вены под костью делает её плохо видимой. Использование УЗ-контроля необходимо при сложной анатомии или нестабильном состоянии пациента.
После установки ЦВК обязательна рентгенография грудной клетки — не только чтобы подтвердить положение катетера в верхней полой вене, но и исключить пневмоторакс, который возможен из-за близости лёгкого.
Установка ЦВК под рентгенконтролем (позволяет видеть не сам сосуд, а продвижение металлического проводника и катетера) повышает вероятность успешности процедуры с первой попытки и снижает риск осложнений.
Восстановление после процедуры установки центрального в/в катетера
После установки центрального венозного катетера возможно появление боли, лёгкого отёка или синяков в области введения — это нормальная реакция организма, которая обычно проходит в течение недели. При необходимости врач может назначить обезболивающие препараты. После нескольких часов наблюдения в стационаре пациент, как правило, возвращается домой и должен обеспечить себе спокойный отдых до конца дня.
На следующий день можно вернуться к обычной деятельности, избегая при этом физических нагрузок и подъёма тяжестей — такие ограничения важно соблюдать минимум одну-две недели.
Уход за центральным внутривенным катетером
Установленный ЦВК требует повышенного внимания: он проходит по крупным венам и напрямую связан с центральным кровотоком, поэтому даже незначительное загрязнение может привести к серьезным осложнениям. Правильный уход помогает избежать инфицирования, закупорки, случайного смещения и других проблем.
Соблюдение гигиены
ЦВК требует строгой гигиены. Перед каждым прикосновением к катетеру нужно тщательно вымыть руки с мылом или использовать антисептик, особенно если промывается порт или меняется повязка. Все манипуляции желательно проводить в стерильных условиях. Категорически запрещается трогать катетер без необходимости.
Исключение попадания влаги на установленный катетер
Важно не допускать попадания влаги на место выхода катетера. При приеме душа ЦВК плотно накрывают водонепроницаемой плёнкой или специальным защитным чехлом, края которого фиксируются лейкопластырем. Купание в ванне, бассейне или открытом водоеме строго запрещено.
Поддержание чистоты и сухости повязки катетера
Повязка на месте установки должна оставаться чистой, сухой и плотно прилегающей. Её меняют 1 раз в неделю, а также срочно — при намокании, загрязнении, отслаивании или при появлении любых признаков воспаления под ней.
Контроль за натяжением и перегибами катетера
Не менее важно избегать натяжения или перегибов катетера. Он должен быть зафиксирован лейкопластырем или специальной повязкой. Резкие движения, неудобная одежда, поднятие тяжестей, контакт с домашними питомцами могут привести к его смещению или даже случайному удалению.
Промывание ЦВ катетера
Даже если катетер не используется ежедневно, он требует регулярного промывания физиологическим раствором, а при необходимости — с добавлением гепарина. Это позволяет сохранить проходимость катетера и предотвратить образование тромбов.
Как промыть центральный внутривенный катетер?
Подготовка
Перед промыванием тщательно вымойте руки с мылом. Подготовьте чистую ровную поверхность (например, стол), уберите с неё всё лишнее, ограничьте доступ детей и животных. Разложите все необходимые материалы (шприцы с физраствором и/или гепарином, спиртовые салфетки) в порядке использования, проверьте сроки годности растворов и шприцев. Руки должны быть чистыми, при повторном касании мебели или одежды их снова моют.
Очистка катетера
Продезинфицируйте инъекционный колпачок катетера антисептической салфеткой, тщательно протерев верх и боковые части в течение не менее 10–15 секунд. Дождитесь полного высыхания (около 30 секунд). После обработки колпачок нельзя ничем касаться.
Промывка
Снимите защиту со шприца, выпустите воздух. Присоедините шприц к катетеру, зафиксируйте, потяните поршень немного назад для проверки кровообратного тока. Если кровь появляется — всё нормально, если нет, прекратите и обратитесь к врачу. Медленно введите раствор в катетер, без усилий: поршень должен двигаться легко. При сопротивлении не надавливайте — остановитесь и проверьте положение зажима. Повторите для каждого просвета катетера, используя отдельный шприц. После промывки зажмите трубку (если предусмотрено). При необходимости повторите весь процесс для гепарина.
После промывания колпачок катетера снова обрабатывается антисептиком и перекрывается зажимом.
Завершение
Все использованные шприцы поместите в контейнер для острых предметов или плотную пластиковую бутылку с крышкой. Остальной мусор выбросьте в пакет и утилизируйте как обычные отходы. После завершения процедуры снова тщательно вымойте руки.
Промывание должно выполняться до и после каждого использования катетера или каждые 12 часов, если он установлен, но не используется. При промывании важно избегать рывков, нажатия при сопротивлении и любых попыток «прочистить» катетер, если он не проходит. Это может быть опасно и должно решаться только врачом.
Что делать при проблемах с катетером
Смещение, удлинение или выпадение катетера — это ситуации, требующие немедленного обращения в клинику, т.к. катетер мог выйти из вены. Не пытайтесь самостоятельно вставить катетер обратно. Достаточно приложить стерильную салфетку к месту выхода, слегка прижать и зафиксировать пластырем —и обратиться за квалифицированной медицинской помощью как можно скорее.
При ослаблении повязки, особенно если она загрязнена или намокла, не стоит менять её самостоятельно без навыков. До визита к врачу можно аккуратно закрепить её медицинским пластырем.
Немедленно обратитесь к врачу при следующих симптомах:
- Подъём температуры выше 38 °C
- Покраснение, уплотнение или боль в месте установки
- Отек руки, плеча или шеи на стороне катетера
- Появление гнойных или кровянистых выделений из-под повязки
- Кровотечение из места установки
- Ощущение жжения, пульсации или сильного дискомфорта в зоне катетера
- Изменение положения катетера - смещение, удлинение или выпадение
- Утечка в месте введения катетера
- Кашель, хрипы, одышка,учащенное или нерегулярное сердцебиение
- Мышечная скованность или затруднение движений
- Булькающие звуки, исходящие из катетера
- Проблемы с промыванием катетера
- Катетер выпал, сломался, треснул, протекает или имеет другие повреждения
Это потенциальные признаки образования тромба вокруг катетера: необходимо исследовать проблематику как можно раньше, чтобы предотвратить фатальные осложнения.
Противопоказания к установке ❌
Несмотря на то, что установка ЦВК часто жизненно необходима, в ряде случаев её проведение нужно отложить или перенести на другое место. Прямыми противопоказаниями служат:
- активное инфекционное поражение кожи в предполагаемой зоне установки;
- выраженные анатомические деформации (например, после травм или операций);
- известное повреждение сосудов на участке планируемого доступа.
Остальные факторы, такие как выраженная коагулопатия, ожирение с утратой анатомических ориентиров, спутанность сознания и невозможность сотрудничества с пациентом, а также наличие имплантов, требуют особой осторожности, но не исключают возможность установки полностью
Ошибки установки
Большинство осложнений возникает либо при неправильном выборе точки доступа, либо при нарушении пошаговой техники.
Среди наиболее распространённых ошибок — случайная пункция артерии, развитие пневмоторакса, неправильное положение катетера, повреждение проводника и попадание катетера в венозный клапан, что может привести к его блокировке или нестабильной работе.
Одним из тревожных признаков является затруднение в аспирации крови или нарушенный ток инфузии — особенно это касается дистального порта. В таких случаях важна своевременная проверка: с помощью УЗИ или рентгена, и при необходимости — замена или переустановка катетера.
Информация статьи носит общеобразовательный характер и не заменяет медицинские рекомендации. Медицинская информация быстро меняется в соответствии с научными разработками.
Хотите получить ответы на практические вопросы о внутривенных катетерах?
Перейдите к нашей статье «Внутривенные катетеры: короткие ответы на главные вопросы», где мы собрали самые распространённые ситуации из реальной жизни пациентов — что делать, если катетер болит, как ухаживать за ним, когда можно мыться и многое другое. Это удобно, кратко и полезно.
